Komentář k číselníku zdravotních pomůcek VZP

PODSKUPINA 08 – SLUCHADLA VČETNĚ PŘÍSLUŠENSTVÍ

Sluchadla předepisuje smluvní lékař Pojišťovny odbornosti FON, ORL, vlastnící osvědčení Společnosti ORL opravňující jej k přidělování sluchadel hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Osvědčení je vydáváno na základě kvalifikačních předpokladů, tj. zkoušky a z ní plynoucího atestu a na základě dostatečného přístrojového vybavení pracoviště, umožňujícího předepsaná vyšetření k přidělení sluchadla. V Číselníku uváděno pod označením preskripce  „ S3 “.

Sluchadla včetně příslušenství se předepisují na „ Poukaz na foniatrickou pomůcku “.

Pojištěnci do 7 let věku smí předepsat a vydat sluchadlo pouze odborný lékař foniatr, vlastnící osvědčení Společnosti ORL. V Číselníku označeno  FON, S3.

Pracoviště splňující stanovené podmínky musí mít tichou místnost pro vyšetření audiometrické, klinický audiometr, možnost provádění slovní audiometrie ve volném poli. Pro vyšetření dětí, jimž má být provedena korekce sluchové vady sluchadlem, je bezpodmínečně nutný tympanometr.

Zařízení pro vyšetření slovní audiometrie ve volném poli je třeba zkalibrovat tak, aby křivka SPL zakreslená v „Poukaze na foniatrickou pomůcku“ odpovídala hladině SRT ( hladina srozumitelnosti řeči ) ve vzdálenosti 1m od reproduktoru v ose O0. Hladinu SRT je možno stanovit vyšetřením 10zdravých osob do 20 let, s negativní ORL anamnézou ( záněty středouší, nedoslýchavost v rodině).

U každého sluchově postiženého je třeba zajistit subjektivní vyzkoušení sluchadla stejné kategorie nejméně od třech výrobců uvedených v Číselníku PZT.

Sluchově postiženému je nutné nabídnout z každé kategorie sluchadlo bez doplatku, hrazené plně VZP!

Zdravotnická zařízení jsou povinna mít k dispozici sluchadlo z každé kategorie ( indikační skupina postižení s příslušnou max. úhradou) tedy bez doplatku pojištěnce. Pokud bude předepsáno sluchadlo s doplatkem, musí tak být učiněno pouze po dohodě s pojištěncem.

Stejným způsobem je nutné postupovat i u individuálních ušních tvarovek zvláště u pojištěnců od 0 – 18 let.

Postup při opravách a ztrátě sluchadla:

Garanční opravy zajišťuje a hradí výrobce, další opravy sluchadel hradí uživatel.

Nárok pojištěnce od 18 let na nové sluchadlo hrazené z veřejného zdravotního pojištění při jeho ztrátě zaniká.

Pojištěncům do 18 let je při ztrátě poskytováno sluchadlo maximálně jedenkrát za 5 let. Schvaluje vždy komise ÚP VZP - ÚZP.

KOMISE ŘEŠÍCÍ PROBLEMATICKÉ PŘÍPADY V PŘIDĚLOVÁNÍ SLUCHADEL – Komise řeší sporné a nadstandardní případy v přidělování sluchadel a od  1.7.2002 je rozšířena o posuzování oprávněnosti nadstandardní úhrady pro hluchoslepé klienty. Komise na ÚP VZP ČR v tomto případě působí jako odborný orgán i pro klienty ostatních oborových zdravotních pojišťoven. Komise zasedá maximálně jedenkrát za tři měsíce.

Posuzování oprávněnosti úhrady se týká celkem tří základních okruhů:

I.   Sporné případy týkající se přidělování sluchadla ( nárokování před uplyniutím směrné doby užití, ztráty, nefunkčnost sluchadla – vydáno sluchadlo slabších parametrů neodpovídající audiogramu, zvýšení max. úhrady, nárokování binaurálních závěsných sluchadel před 2 rokem věku atd.).

Žádost musí obsahovat:

a)       Vyplněný tiskopis „Žádanka o zvýšení úhrady – výkonu – léčiva – PZT – ostatní“,

b)       Stanovisko revizního lékaře OP VZP,

c)       V případě nárokování před uplynutím směrné doby užití z jakéhokoliv důvodu:

-     Audiometrické vyšetření + název sluchadla – kód přiděleného sluchadla

-     Slovní audiometrie se sluchadlem

-     Datum vydání sluchadla

-     Audiometrické vyšetření stávající + název – kód navrhovaného sluchadla

-     Slovní audiometrie s navrhovaným sluchadlem

II. Nadstandardní úhrada digitálních sluchadel pro pojištěnce do 18 let. Výjimku lze povolit pouze na základě závěru komise.

Pokud nebude žádost splňovat podmínky výše uvedené, nebude se jí komise zabývat.

 III.  Od 1.7.2002 je umožněna nadstandardní úhrada binaurálních sluchadel pro hluchoslepé klienty.

Definice: Hluchoslepota je závažné zdravotní postižení, které je charakterizované současnou vadou zraku a sluchu, jejíž kombinace výrazně stěžuje orientaci v prostoru, mezilidskou komunikaci, způsobuje poruchy v psychice a sociální oblasti.

 Pro předpis sluchadla pro hluchoslepého klienta je prvořadé stanovisko pověřeného oftalmologického pracoviště s označením S4 ( vybraná pracoviště odbornou společností J.E.Purkyně, která mohou předepisovat drahé optické pomůcky slabozrakým klientům) a stanovisko odborného lékaře S3. pracoviště S4 vyplní I. A III. část tiskopisu ( tiskopis dodán pracovištím S4). Součástí tiskopisu je i vyjádření praktického lékaře, případně  dalšího specialisty, hodnotící další zdravotní postižení.  Foniatr S3 nebo lékař ORL S3 po vyšetření sluchu klienta na základě závěru pověřeného oftalmologa rozhodne, že klienta lze považovat za hluchoslepého a má nárok na sluchadla hrazená z veřejného zdravotního pojištění pro tuto skupinu postižených klientů.

 Sluchadla pro hluchoslepé klienty předepisuje smluvní lékař pojišťovny  odbornosti ORL a FON, vlastnící Osvědčení  ORL  společnosti opravňující jej k předpisu a výdeji sluchadel. Hluchoslepým pojištěncům  do 18 let smí předepsat  a vydat sluchadlo pouze foniatr vlastnící osvědčení S3.

Hluchoslepý pojištěnec má bez ohledu na věk na nárok na oboustranou korekci a kvalitní sofistikovaná sluchadla s automatickým režimem přizpůsobování k okolním zvukům, je však bezpodmínečně nutný souhlas Komise řešící problematické případy v přidělování sluchadel.

Kritériem pro zařazení klienta mezi hluchoslepé je oboustranná středně těžká nedoslýchavost (ztráta sluchu nad 40dB na 500, 1000 a 2000 Hz na lepším uchu, ztráta sluchu slyšení 40 – 65 %) podle tónového audiogramu.

Ve vyjímečných případech lze požádat o přidělení sluchadel podle pravidel pro hluchoslepé klienty i u ztrát nižších  ( nad 30dB na frekvencích 500, 1000 a  2000 Hz) nebo i u jednostranných ztrát ( při průměrné ztrátě na postiženém uchu 40dB), jsou-li k tomu závažné důvody ( např.další tělesné postižení ) a má-li sluchadlo prokazatelný efekt. Žádost v tomto případě musí být velmi podrobně zdokumentována a zdůvodněna.

  Povolení zvýšené úhrady u vysoce sofistikovaných digitálních sluchadel, lze umožnit pouze bylo-li prokázáno signifikantní zlepšení srozumitelnosti řeči srovnávací zkouškou s analogovým nebo digitálním sluchadlem. U hluchoslepých klientů, kde správně nastavené standardní analogové či digitální sluchadlo s kvalitně zhotovenou ušní tvarovkou plně poskytuje požadovanou korekci, není plná úhrada vysoce sofistikovaného  digitálního sluchadla opodstatněná.

Žádost o povolení výjimky pro hluchoslepé klienty musí obsahovat:

5.       v případě navrhovaného vysoce sofistikovaného digitálního sluchadla název a kód, vše dle pokynů uvedených v II.. Podrobné  zdůvodnění výběru  je nutné zvláště v případech ztrát nesplňujících kritéria hluchoslepoty  pro jedince starší 18 let ( menší než středně těžká nedoslýchavost, jednostranná sluchová porucha). U pojištěnců od 0 do 2 let objektivní audiometrii nejlépe SSEP v kombinaci s BERA vyšetřením.

Ceny uvedené v Číselníky jsou ceny pro konečného spotřebitele. Jsou to smluvní ceny uzavřené mezi výhradním zástupcem ( a zároveň distributorem ) firmy v ČR a ÚP VZP.

Podle prahu srozumitelnosti řeči, stanoveného slovní audiometrií ve volném poli, dělíme pro účely korekce sluchové vady do indikačních uváděných v Číselníku  pod identifikačními kódy: 40800, 40801, 40802,  40803, 40804, 40805, 40806, 40807, 40808, 40809, 40810, 40811, 40812, 40813, 40814 40025.

 Indikace sluchadla podle tíže sluchové vady a věku

Pojištěnec od 0 do 2 let:

Preskripce pouze FON S3

Povinná vyšetření :

1.        objektivní audiometrie – korové odpovědi pro frekvence 500, 1000, 2000 Hz. Možno kombinovat s vyšetřením kmenových odpovědí pro frekvence nad 1000 Hz,

2.        tympanometrie,

3.        vyšetření středoušních reflexů. Preskripce pouze FON S3.

Pojištěnec od 2 do 7 let:

Po druhém roce života je možno na základě indikace specializovaného pracoviště předepsat dvě sluchadla závěsná.

Preskripce pouze FON S3.

Povinná vyšetření:

1.        subjektivní audiometrie od 4 let ( 5 frekvencí vzdušné vedení, 5 frekvencí kostní vedení).

2.        tympanometrie.

3.        vyšetření středoušních reflexů.

4.        provést vyšetření BERA, CERA do věku 4 let a u dětí se sníženým intelektem, ( debilita a horší IQ menší než  70), vyšetření korových evokovaných odpovědí jako u dětí do 2 let.

5.        percepční test pro děti nebo slovní audiometrie k ověření efektu sluchadla

 Pojištěnec od 7 do 18 let :

 Preskripce FON S3, ORL S3.

 Povinná vyšetření:

1.        subjektivní audiometrie ( 8 frekvencí vzdušné vedení, 5 frekvencí kostní vedení).

2.        tympanometrie.

3.        vyšetření středoušních reflexů.

4.        u dětí se sníženým intelektem, debilita a horší IQ menší než 70, vyšetření korových evokovaných odpovědí jako u dětí do 6 let.

5.        percepční test pro děti nebo slovní audiometrie k ověření efektu sluchadla.

 Pojištěnec od 18 let:

 Preskripce FON S3, ORL S3.

 Povinná vyšetření:

1.        tónová audiometrie ( 8 frekvencí vzdušné vedení, 6 frekvencí kostní vedení)

2.        práh nepříjemného poslechu na jednom uchu ( MDL ) na 3 frekvencích.

3.        slovní ve volném poli bez a se sluchadlem.

4.        diskriminační test.

Kapesní sluchadla jsou indikována u dospělých pojištěnců v případě kloubního onemocnění chronického charakteru,které ztěžuje nebo zcela znemožňuje ovládání miniaturních ovládacích prvků sluchadel zvukovodových, boltcových, závěsných nebo sluchadel ve formě brýlí.

Při každém výdeji sluchadla hradí pojišťovna jednorázově příslušenství do max. uvedené výše.

Pojištěnci do 18 let v případě dalšího nárokování před uplynutím směrné doby užití pouze po schválení revizním lékařem.

Ušní tvarovka  individuální je indikována vždy u dětí i dospělých u sluchadel závěsných a ve formě brýlí.